Siguen aumentando la evidencia científica y los datos actualizados sobre el uso de los productos de nicotina de riesgo reducido potencial como estrategia de reducción de daños para la deshabituación tabáquica, así como de diferentes estrategias llevadas a cabo por países. Princpalmente Reino Unido, para conseguir disminuir el consumo de tabaco con el fin de poner a disposición de las autoridades gubernamentales y científicas más elementos analíticos para la adopción de decisiones.
La evidencia científica generada demuestra que, los productos de riesgo reducido potencial (PRRP) no presentan los mismos efectos perjudiciales para la salud que los cigarrillos convencionales y que pueden ser un método efectivo para dejar de fumar. No se consideran tampoco como la principal puerta de entrada al tabaco de no fumadores ni de ex-fumadores, sean adultos o jóvenes. Y además, no hay evidencias por el momento de que las emisiones de los PRRP tengan efectos perjudiciales para terceros.
Partiendo es estas premisas, se ha de subrayar el posicionamiento del Reino Unido como país referente en torno a las políticas de reducción del daño y reducción del consumo de tabaco mediante el uso de los PRRP y otras medidas, si bien no es el único caso.
Según datos del Observatorio Global de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los tres países que más han destacado en ese objetivo son Suecia, Austria y Reino Unido, con Francia, Eslovaquia y Croacia en el extremo opuesto y España ocupando una posición muy cercana a la media de la Unión Europea. De hecho, España, con un 19% o 6,5 puntos porcentuales, se sitúa lejos de Reino Unido (39% o 12,4 puntos porcentuales) o Suecia (35% o 15,8 puntos porcentuales) en cuanto a caída de la prevalencia, países en los que dicha caída ha venido acompañada de la migración de fumadores a productos de nicotina sin combustión, como los vapeadores y el snus, respectivamente.
En el caso de España, en 2017 el 24,4% de los mayores de 15 años consumía tabaco diaria u ocasionalmente, si bien ha habido un descenso en la prevalencia del consumo diario en los últimos años, desde el 28,12% de 2003 al 22,08% de 2017. Como se puede observar, estos datos están todavía alejados del citado objetivo marcado por la OMS en su compromiso global para reducir el consumo de tabaco en el mundo.
PRRP como estrategia
El concepto de estrategia de reducción de riesgos asociados al tabaco nace por la necesidad de adoptar medidas adicionales que reduzcan las consecuencias negativas de su uso. Entre las medidas adoptadas está la de emplear productos que permitan el consumo de nicotina con potencial menos riesgo y toxicidad y ahí entran los PRRP, cuyo efecto potencialmente menos dañino se debe a que no hay combustión, por lo que liberan menos emisiones de alquitrán y otras sustancias tóxicas. A pesar de esa percepción general de ser menos dañinos, su empleo como estrategia sigue siendo un tema controvertido y con opiniones enfrentadas.
Si bien la Directiva 2014/40/UE establece la regulación de cigarrillos electrónicos y a sus envases de recarga y de productos como los PTC, diferenciándolos de los productos de tabaco de combustión y aplicando por tanto una regulación diferente, es necesario analizar la evidencia científica generada sobre el uso de estos dispositivos, lo que puede ayudar a tener un posicionamiento más claro, pero hacen falta años para generar evidencia inequívoca sobre el impacto en la salud de los dispositivos susceptibles de liberación de nicotina, aunque sí la hay sobre que son productos que generan menos tóxicos y, por tanto, menor exposición al riesgo, lo que ha llevado a las autoridades sanitarias de varios países y de la propia OMS a afirmar que parecen una alternativa de menor riesgo potencial que el tabaco con combustión.
Por ello se recalca la necesidad de que todas las partes, gobiernos, organismos reguladores, academia e industria, continúen investigando en el campo de las emisiones y la toxicología para poder determinar si las emisiones de estos productos ponen en riesgo la salud de los usuarios o de las personas que están a su alrededor.
Así, en cuanto a los productos de tabaco calentado, según un estudio realizado por BAT, se ha observado que los fumadores que cambian completamente los cigarrillos de combustión convencionales por gloTM, producto de riesgo potencialmente reducido (PRRP) que ha desarrollado la compañía para calentar tabaco, han disminuido sustancialmente su exposición a ciertos tóxicos del humo del cigarrillo. Ésta es una de las conclusiones en una primera etapa del primer estudio de un año de duración que la compañía lleva a cabo en Reino Unido sobre los efectos del uso de productos para calentar tabaco en la salud de sus consumidores adultos y señala también que los niveles medios de tóxicos encontrados en los participantes fueron similares a los de las personas que dejan de fumar por completo, lo que puede reducir el riesgo de que desarrollen enfermedades relacionadas con el tabaquismo.
Respecto a los cigarrillos electrónicos, existen estudios que remarcan que son una opción viable, basada en la evidencia científica, para conseguir dejar de fumar, indicando que las tasas de abandono del hábito tabáquico supera incluso a los TSN y en países como Irlanda o Reino Unido son la opción preferida para dejar o intentar dejar de fumar, con tasas de abandono dos veces mayores a la de aquellos que utilizan TSN. En el caso de Irlanda, un estudio realizado por una Agencia de Salud del gobierno irlandés señala que los cigarrillos electrónicos es la medida más empleada para dejar de fumar. Todos los tratamientos incluidos fueron efectivos en cuanto a la comparativa con el coste de dejar de fumar sin asistencia, y que los cigarrillos electrónicos y la vareniclina, solos o en combinación con la TSN, proporcionaban la mejor relación calidad-precio en promedio.
Sin embargo, España se encuentra muy por debajo de la media europea en el uso de estos dispositivos para la deshabituación tabáquica y un incremento en su uso podría suponer una ayuda adicional para aquellos pacientes que fracasen con el tratamiento farmacológico, o una segunda opción a elegir junto con los TSN de prescripción médica.
A ello se une que el incremento en el uso del cigarrillo electrónico para el abandono del tabaco en Reino Unido ha coincidido con un descenso en la prevalencia del tabaco y se señala que las personas que usen estos dispositivos para dejar de fumar deberían recibir apoyo psicológico y acceso a otros servicios de apoyo complementarios.
Otros conceptos que se mencionan son el de los vapeadores pasivos (no hay evidencia de que el vapor de los cigarrillos electrónicos sea peligroso para terceros ya que no hay combustión y los rastros de productos químicos tóxicos que se liberan lo son en niveles tan bajos que no suponen un perjuicio), el de puerta de entrada al consumo del tabaco para menores, para no fumadores y exfumadores (no hay datos que lo apoyen) y el de apostar por la educación para evitar que los menores accedan a este tipo de dispositivos.
Reducción del consumo de tabaco
Para la reducción del consumo de tabaco, en la Unión Europea se han adoptado medidas como la regulación de los productos del tabaco, la restricción de su publicidad, la implementación de ambientes libres de humo y la puesta en marcha de campañas antitabaco, destacando la Directiva 2014/40/UE. España cuenta con una de las regulaciones más estrictas según la OMS y la Liga Europea contra el Cáncer.
Según el Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS, los países miembros se comprometían a una reducción relativa del consumo de tabaco del 30% en todo el mundo para 2025, pero parece que menos de la mitad de países van a alcanzar ese objetivo, por lo que además de las medidas tradicionales sería interesante que se fomentaran estrategias secundarias complementarias. A los métodos tradicionales se podrían unir los productos de nicotina llegados en los últimos años utilizados como TSN, es decir, los productos de riesgo reducido potencial, como los cigarrillos electrónicos, los productos de tabaco calentado y las bolsas de nicotina de uso oral, productos no exentos de riesgos con un impacto sobre la salud a largo plazo aún desconocido, pero que son cada vez más seguros, generan menos emisiones perjudiciales y se presentan como alternativa al tabaco convencional.
Pero dentro de la propia OMS hay posiciones contrapuestas respecto a su recomendación como ayuda para dejar de fumar. Respecto a esto, la Oficina Regional de la OMS en Europa, ha reconocido, a través de un informe sobre los dispositivos de vapeo, que los fumadores que cambian a sistemas de vapeo pueden conseguir reducir los daños para su salud debido a que se reduce la exposición del usuario a muchos tóxicos y sustancias nocivas presentes en el humo de los cigarrillos convencionales.
Varios organismos de salud pública del Reino Unido han defendido el papel potencial de los cigarrillos electrónicos y los productos de tabaco calentado en la reducción de los daños del tabaco, con lo que se pretende un enfoque racional y regulado de estos dispositivos en combinación con las políticas tradicionales antitabaco, posicionamiento apoyado también en Francia, Nueva Zelanda o Canadá, mientras que en España las posiciones son contrapuestas. El caso es que el uso de estos productos como método de reducción del daño podría ser un aspecto a considerar, puesto que la evidencia actual es que, sin ser inocuos, causan potencialmente menos daño, por lo que habría que reflexionar un planteamiento no excluyente.
5 reflexiones y recomendaciones para España
Fruto del análisis recogido en diversas investigaciones, y a través de las reflexiones generadas, se terminan presentando una serie de recomendaciones para España sobre el empleo de los PRRP como estrategia de reducción de daños:
- Explorar estrategias alternativas a la epidemiológica frente a los problemas de salud derivados del tabaco.
- Defender una regulación de los PRRP diferente a la del tabaco convencional.
- Establecer diferentes regímenes de fiscalidad para los PRRP.
- Trabajar en la generación de evidencia científica y en la mejora de la rigurosidad de las medidas de impacto de los PRRP.
- Apostar por la información y la divulgación como medida educacional fundamental sobre los PRRP.
Experiencia internacional
Reino Unido, Francia, Nueva Zelanda o Canadá han apostado por una estrategia de reducción de daño, siendo el primero de estos países el que ha sido más activo en la promoción de estas alternativas a priori menos dañinas a través de campañas públicas para promover su uso como alternativa para dejar de fumar.
A través del Servicio Nacional de Salud, Reino Unido promociona el uso de cigarrillos electrónicos con ese fin con información, consejo y apoyo específico, destacando sus campañas de concienciación anuales. Las políticas diseñadas en Reino Unido se fundamentan en los análisis de Public Health England, agencia del Departamento de Salud y Asistencia Social, que recogen diferentes evidencias y conclusiones para respaldar las políticas y regulación de los cigarrillos electrónicos y los productos de tabaco calentado. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido recoge recomendaciones sobre el uso de cigarrillos electrónicos con nicotina para asesorar adecuadamente a aquellas personas que los usan o que están interesadas en usarlos, apostando por un papel más informativo y de asesoramiento desde los servicios sanitarios o sociales sobre cómo usarlos para dejar de fumar.
En el ámbito político, a través del Grupo Parlamentario para los Cigarrillos Electrónicos en Reino Unido, se creó un foro de opinión para informar a los parlamentarios sobre este asunto, explorar la regulación y reglamentación más adecuada y proporcionar el vehículo de interlocución con las diferentes partes interesadas, incluidos los organismos de salud pública, la industria, la comunidad de vapeo y las agencias reguladoras.
En Francia, la Academia Nacional de Medicina recuerda las ventajas comprobadas de los dispositivos de vapeo en la reducción de daños asociados al tabaco convencional y señala que hay suficiente evidencia científica de que los cigarrillos electrónicos son menos dañinos, por lo que es preferible que un fumador vapee. Desde 2016 la Haute Autorité de Santé de Francia considera los cigarrillos electrónicos como una ayuda para reducir o acabar con el consumo de tabaco por los fumadores, en ocasiones mejores que otros tratamientos sustitutivos de nicotina. Public Health France ha reportado que al menos 700.000 fumadores han dejado de fumar usándolos.
Nueva Zelanda, por su parte, ha incluido la promoción del uso de los vapeadores como alternativa para dejar de fumar en su plan “sin humo” para el año 2025. La propuesta, emitida por el Ministerio de Salud neozelandés, establece la necesidad de regulación y los requisitos de seguridad necesarios para los nuevos productos de vapeo como medida de reducción de daños frente al tabaco, así como la promoción del diseño de campañas de información pública que permitan dar a conocer su efectividad en cuanto a la reducción del tabaquismo.
Finalmente, en 2018 el gobierno de Canadá aprobó una ley que regulaba específicamente estos productos –la Tobacco and Vaping Products Act–, que contempla una serie de regulaciones sobre la distribución y comercialización de productos de vapeo y se permite la comercialización libre de dispositivos de vapeo, siempre que no se publiciten a mejores de edad, ni se ofrezcan incentivos como patrocinios. Esta regulación está enfocada en dar una imagen clara y veraz de la información que apoya al vapeo como una alternativa segura para dejar de fumar y ofrece a través de la página oficial del gobierno información sobre los efectos en la salud del vapeo en comparación con el tabaco convencional, proponiendo dichos dispositivos como opción para dejar de fumar acompañarlos con servicios y herramientas de ayuda.
y luego